Ten przewrotny tytuł niniejszego artykułu dowodzi, że rozumienie i wykorzystanie zasad biofizyki w planowaniu terapii pacjenta to bardzo ważny klucz do wyleczenia chorego. Wielu czytelników z pewnością nie pamięta nawet ze szkoły podstawowej, czego dotyczy powyższy wzór. Można jeszcze się zastanowić, czy potrzebna jest znajomość wzorów fizycznych w leczeniu pacjenta?

Przeanalizujmy znaczenie tego wzoru na przykładzie pacjenta z ostrogą piętową, zaznaczam że opis będzie bardzo ,,bajkowy?  i to celowo 🙂

Ostroga piętowa zwana jest ,,piętowym osteofitem? powstałym na skutek procesu zapalnego w okolicy przyczepu rozcięgna podeszwowego. Powszechne podejście fizjoterapeutyczne w ramach NFZ opiera się na niwelowaniu stanu zapalnego przy użyciu bodźców fizykalnych ( laser, krioterapia) oraz m.in ultradźwięków/ fali uderzeniowej w celu ,,usunięcia? powstałego zwapnienia. Jako terapeuta zadałem kiedyś sobie następujące pytania:

? dlaczego przyczep rozcięgna podeszwowego doznaje stanu zapalnego ?

? dlaczego w tym przypadku rozcięgno podeszwowe reaguje zwapnieniem przyczepu, a w innych strukturach ścięgnisto-więzadłowych nie zawsze powstaje taka kalcyfikacja?

Warto cofnąć się w naszych rozważaniach do bardzo ważnych procesów fizjologicznych, mianowicie etapów procesu zapalnego oraz faz gojenia tkanek. Współczesna wiedza na temat struktur powięziowych wyraźnie podkreśla, że istnieje tzw. układ trójgłowo podeszwowy, czyli funkcjonalna i powięziowa całość ? współpraca mięśni ( brzuchatego łydki i płaszczkowatego) z mięśniami podeszwy stopy oraz rozcięgnem podeszwowym. Z racji, iż to pięta stanowi centrum osi obrotu tzw. pierwszego wahadła ( first rocker) w fazie obciążenia, wszystkie struktury przyczepiające się bezpośrednio do kości piętowej będą musiały ulegać naprężeniom. Jeżeli taśma mięśniowo ? powięziowa tylna ulega nadmiernemu napięciu/ skróceniu zaburza się m.in ekscentryka i elongacja mięśnia trójgłowego oraz układu podeszwy stopy, w wyniku czego sama pięta ustawia się w nieprawidłowej pozycji ( często nadmierna ewersja). Jeżeli taka sytuacja trwa długo wspomniany układ ulega przeciążeniu. Wiemy, że jeżeli zmienimy konformację przestrzenną przyczepów tkanek miękkich, zaczynają one pracować zupełnie inaczej niż zostały do tego stworzone. Często wzajemna korelacja między konkretnymi przyczepami staje się niekorzystna energetycznie i mechanicznie dla samego mięśnia/ powięzi/ ścięgna. Taka sama sytuacja zachodzi w przypadku wystąpienia ostrogi piętowej. Nie jest prawdą, że ten wspomniany ,,osteofit kostny? od razu wyrasta. Rozcięgno podeszwowe w przypadku złego ustawienia pięty pracuje w bardzo niekorzystnych warunkach, wykazując silne przeciążenie w okolicy przyczepu na guzie piętowym. Powstaje wówczas stan zapalny. Zatem, jeżeli prześledzimy historię choroby pacjenta często możemy usłyszeć, że parę miesięcy temu nie czuł tak silnego bólu pięty jak obecnie i możemy nawet dowiedzieć się, że miał dość niespecyficzne objawy takie jak: bóle łydek, ból kręgosłupa, uczucie bólu pośladka etc.

Przeanalizujmy, co się stało w trakcie rozwoju stanu zapalnego. Reakcją na bodziec uszkadzający będzie przede wszystkim uszkodzenie danej tkanki. Jednak w tym wypadku, rzadko mamy do czynienia z sytuacją, gdzie od razu dochodzi do pełnego uszkodzenia rozcięgna. Zazwyczaj powstają mikrourazy, które w toku kolejnych przeciążeń ulegają poszerzeniu. Na skutek uszkodzenia tkanki dochodzi do uwolnienia mediatorów zapalenia. Faktem jest również, że samo rozcięgno podeszwowe jest ubogo ukrwione. Jeżeli doszło do urazu to miejscowe krążenie ( mikrokrążenie) ulega zaburzeniu, czemu często towarzyszy podwyższenie ciepłoty tkanek lub zaczerwienienie. Z pewnością w danym miejscu pojawi się drobny bądź większy wysięk czemu towarzyszy powstanie obrzęku. Omawiana okolica stopy jest bardzo obciążana, a w wyniku złego ustawienia pięty dodatkowo dochodzi do patologicznych napięć i zmiany wektorów działania sił, a w wyniku powstania obrzęku pojawia upośledzenie funkcji wraz z pobudzeniem nocyceptorów ( ból). Jeżeli nie do końca możemy sobie wyobrazić ten proces, spróbujmy dokonać pewnej wizualizacji:

• naszą piętą niech będzie domek stojący w polu,
• w pewnym momencie w wyniku silnych wiatrów, zmiany klimatu dochodzi do osunięcia jego ścian nośnych i fundamentu ( zmiana ustawienia kości piętowej)
• przyjmijmy, że dom w takiej postaci mógłby stać lata, jeżeli jednak dalej będziemy użytkować jego pomieszczenia, trzaskać drzwiami  ? permanentnie będzie dochodzić do osłabiania jego struktur i do przeciążania ścian nośnych, które ulegają ogromnym naprężeniom
• w pewnym momencie, w wyniku np. zabaw dzieci, w ścianę naszego domu uderzy piłka i wówczas albo cała ściana, albo cały dom ulegnie zawaleniu |( pojawia się ból)

Bardzo podobna sytuacja jak powyżej ma miejsce w trakcie urazu. Logicznym wówczas staje się fakt, że aby nie doszło do dalszego kataklizmu i nieszczęścia, właściciel takiego budynku natychmiast powinien odłączyć gaz, wodę i prąd. Nasz organizm wówczas również zmienia przepustowość naczyń krwionośnych, następuje migracja leukocytów, nasze zakończenia nerwowe stają się bardziej ,,wrażliwe?. Organizm zaczyna izolować zranioną strukturę od reszty. Zadajmy sobie teraz pytanie ? czy organizm zostawi ten bałagan sam sobie, czy jednak zacznie włączać jakiś proces naprawczy? Odpowiedź jest prosta ? po zburzeniu ściany domu każdy jego właściciel powinien rozpocząć sprzątanie i segregowanie gruzów, mebli itp. Takimi ,,sprzątaczami? są wówczas makrofagi.Oczywiście fazy procesu zapalnego dotyczą ewidentnego urazu, gdzie pierwszą z nich jest faza wyjściowa, kiedy w pierwszych dwóch dobach następuje okres krwawienia etc. Warto tutaj podkreślić, że omawiana entezopatia rozcięgna podeszwowego w przebiegu procesu zapalnego ma nieco odmienny charakter. Przede wszystkim rzadko kiedy daje się ,,odciążyć? stopę w pierwszej fazie zapalenia, ponieważ pacjenci wówczas nie czują wyraźnych i ,,charakterystycznych? objawów w okolicy pięty. Zatem proces ten przechodzi niejako od razu w fazę przewlekłą ? dlaczego tak się dzieje, zobaczymy za chwilę. Wówczas zgodnie z patofizjologią nagromadzają się komórki jednojądrowe takie jak makrofagi czy też limfocyty. Jeżeli są to głownie komórki ,,żerne? musi dojść do niszczenia tkanki i waskularyzacji naczyń krwionośnych. Jak zatem widzimy rozumienie procesu zapalnego i faz gojenia tkanek jest tutaj kluczowe, jednak nadal nie odpowiedzieliśmy sobie na pytanie ? dlaczego powstaje wyrośle kostne?

Przyjrzyjmy się jeszcze raz wzorowi fizycznemu, który został przedstawiony na wstępie:

Jest to wzór potrzebny do wyliczenia ciśnienia. Czy znajomość tego schematu pozwoli głębiej zrozumieć istotę tworzenia się ostrogi piętowej i pomoże fizjoterapeucie w podjęciu właściwego leczenia? Dlaczego organizm w toku rozwoju procesu zapalnego, mimo istnienia dużego nagromadzenia komórek żernych wybiera ostatecznie drogę kalcyfikacji przyczepu rozcięgna? Odpowiedź jest banalnie prosta dla tych terapeutów, którzy starają się dogłębnie zrozumieć biomechanikę i odnieść te zasady do całego ustroju naszego organizmu. Jeżeli będziemy myśleć ,,lokalnie? o ostrodze piętowej wówczas będzie to bardzo trudne. Przeanalizujmy wzór:

p= ciśnienie

F= siła

S- powierzchnia wyrażona w m(2)/ ewentualnie cm(2)

Jest sobie guz piętowy, który na dolnej powierzchni posiada wyrostek przyśrodkowy, do którego to przyczepia się rozcięgno podeszwowe. Na guz piętowy i okolicę rozcięgna podeszwowego jest wywierane pewne ciśnienie. Jeżeli pięta ulegnie nadmiernej ewersji na skutek np. wzmożonego napięcia układu trójgłowo ? podeszwowego wówczas okolica wyrostka przyśrodkowego dolnej powierzchni kości piętowej ulegnie jeszcze większej kompresji niż w warunkach neutralnych, gdy pięta jest ustawiona ok. 420 kąta nachylenia w płaszczyźnie strzałkowej. Odnieśmy to teraz do naszego wzoru:

p= ciśnienie, które w warunkach fizjologicznych wynosi np. wartość 5 ( hipotetyczna liczba)*

F= siła, która hipotetycznie niech wynosi np. 10 N*

S= 2 cm(2)*

* wartości wymyślone na potrzeby zrozumienia problematyki

Naszemu organizmowi ten układ, mówiąc kolokwialnie ,,podoba się? i przyjmuje to jako stan homeostazy. Jeżeli natomiast pięta, na skutek rotacji źle ustawi przyczep rozcięgna podeszwowego, wówczas, która z wartości ulegnie zmianie ? Oczywiście powierzchnia, która się zawęzi z np. 2 cm(2) do np 0.5 cm(2). Przeliczmy teraz nasz wzór: 10/0.5= 20. Zauważmy, że pole powierzchni, na które wywierane jest parcie ( siła) zmniejszyło się o 1,5 cm(2), ciśnienie natomiast dwukrotnie. Nasze ciało zauważa, że dzieje się coś niedobrego, zaczyna załączać różnego rodzaju procesy obronne. W wyniku przeciążenia wspomnianej okolicy samo rozcięgno pracuje po innym ramieniu dźwigni i sam łuk podłużny stopy przestaje być dynamiczny. Tworzy się stan zapalny. Gdyby była to sytuacja zwykłego ,,urazu? można by było odciążyć okolicę pięty, wpłynąć na lepsze ustawienie kości piętowej i tym samym proces byłby fizjologicznie w fazie ostrej. Niestety ( w tym przypadku) okolica guza piętowego ma poduszkę tłuszczową, a samo rozcięgno wraz z powięzią podeszwową dzieli spodnią część stopy na trzy komory, które podlegają dodatkowo siłom i prawom hydrodynamicznym w wyniku ucisku ( innymi słowy pięta jest bardzo dobrze chroniona). Zanim do naszego mózgu, do świadomości dotrze sygnał bólowy minie parę tygodni ( bardzo często), a to wystarczy na wytworzenie się wyrośla kostnego. Organizm wyraźnie zaczyna czuć niewygodę lokalnie i wówczas załącza się prosta biomechanika ? mechanizm kalcyfikacji.

Nasz ustrój można by rzec ,,zna doskonale fizykę? i myśli tak ? MUSZĘ ZMNIEJSZYĆ CIŚNIENIE W OKOLICY TEGO WYROSTKA NA GUZIE PIĘTOWYM, CHYBA MOGĘ TO ZROBIĆ ZWIĘKSZAJĄC POWIERZCHNIĘ NA KTÓRĄ CAŁE CIAŁO WYWIERA SIŁĘ, TERAZ WYNOSI ONA 0.5 CM(2), CO SIĘ STANIE JAK DOBUDUJĘ TROCHĘ WYROSTEK PRZYŚRODKOWY? JUŻ WIEM, ZWIĘKSZĘ POWIERZCHNIĘ  I ZNIWELUJĘ TĘ NIEWYGODĘ ZMNIEJSZAJĄC CIŚNIENIE.

Tak też się dzieje, organizm w wykorzystując procesy odkładania wapnia, przy pomocy m.in komórek kościotwórczych i wspomagając się prawom piezolektryki ( które to teraz stają się sprzymierzeńcami w tworzeniu patologii)  zaczyna zwiększać powierzchnię kontaktu wytwarzając ,,dodatkowy?/ większy/ szerszy przyczep na wyrostku przyśrodkowym. Jest to moment, kiedy pacjenci często mówią ,,kiedyś bolała mnie pięta ale sama przestała, smarowałem lekami przeciwzapalnymi i miałem parę miesięcy spokój ale teraz nie mogę chodzić?. Proces nadbudowy kostnej faktycznie zmniejsza ciśnienie ale ostatecznie doprowadza do sytuacji, gdzie nadbudowany wyrostek napiera na warstwę poduszki tłuszczowej i drażni tkankę miękką. Co wówczas zrobi (pomyśli) organizm: PARĘ TYGODNI TEMU DODAŁEM WAPNA W OKOLICY WYROSTKA PRZYŚRODKOWEGO I BYŁO DOSKONALE, ALE TERAZ ZACZYNA BYĆ BARDZO CIASNO I NIEWYGODNIE I DRAŻNI MNIE TA BUDOWLA W TKANKI MIĘKKIE. JAK MOGĘ ZNOWU ZNIWELOWAĆ CIŚNIENIE? JUŻ WIEM ? ZMNIEJSZĘ SIŁĘ WYWIERANĄ NA OKOLICĘ ROZCIĘGNA ? NIECH MÓJ WŁAŚCICIEL UCIEKA Z TEJ STOPY !!!

Gdybyśmy faktycznie przebadali pacjenta, który cierpi z powodu ostrogi , na platformie podobarometrycznej zauważylibyśmy, że skaner obu stóp pokazałby, że pacjent zaczyna ,,uciekać? z bolesnej stopy na drugą stronę bądź na przodostopie kończyny bolesnej. Organizm pomyślał bardzo mądrze ? znowu zniwelował ciśnienie w okolicy przeciążenia ale zaczyna się cała kaskada zmian, które ciężko będzie odwrócić. Jeżeli pacjent nie będzie obciążał pięty wówczas wtórnie wytworzy się przykurcz mięśnia brzuchatego łydki, a taka sytuacja jest powtórką z rozrywki do wytworzenia się kolejnej ostrogi ( tzw. górnej) w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa. Mięsień brzuchaty łydki pracując i wywierając ciśnienie na źle ustawioną kość piętową będzie stymulował organizm znowu do : w pierwszej kolejności zwiększenia powierzchni poprzez kalcyfikację, a ostatecznie do zniwelowania do minimum używania tej okolicy poprzez obniżenie wartości działającej siły. Jak widzimy sytuacja się sama nakręca i w dodatku pacjent cierpi z powodu bólu, zaczyna utykać, skraca fazę podparcia na bolesnej kończynie, wtórnie wytwarza się skrzywienie w obrębie kręgosłupa/ miednicy etc. Z praw fizyki wiemy, że jeżeli stymulujemy tkankę kostną kompresją/ wywieraniem ciśnienia ? stymulujemy ją tym samym do wytwarzania lokalnie większej ilości komórek kościotwórczych. Zatem, za każdym razem jak pacjent będzie próbował stanąć na pięcie dodatkowo będzie nad wyraz aktywizował tę okolicę do większej pracy komórek kościotwórczych, gdyż ta już jest patologicznie nadbudowana. Organizm niczym dziecko ? zaczyna się gubić i potrzebuje pomocy.

Co powinien zrobić terapeuta?

Jako pierwsza myśl pojawia się ? zniwelowanie stanu zapalnego lekami przeciwzapalnymi. Wszystko ładnie i pięknie jednak jeżeli podamy zbyt wcześnie taki lek, pacjent nie będzie czuł bólu i już w pierwszej fazie będzie za bardzo obciążał daną okolicę i jeszcze szybciej stymulował do zwiększania powierzchni obciążenia. Nie jest to zatem dobra metoda, przynajmniej w pierwszym etapie leczenia -leczenia przyczynowego.

FALA UDERZENIOWA

Ostatnio bardzo modny zabieg. Przypomnijmy sobie wzór. Ciśnienie jest to iloraz siły wywieranej na powierzchnię. Fala uderzeniowa zabiera tę powierzchnię i jednocześnie ,,powinna? zniwelować ból gdyż ostroga piętowa wcześniej drażniła okoliczne tkanki, a teraz jej ,,nie ma?. Wszystko byłoby doskonale gdyby nie jeden fakt ? zadziałaliśmy dużą siłą na coś co jest objawem, a nie przyczyną. Pacjenta rzeczywiście, może i po zabiegu mniej boli lub wcale ( choć zdarzają się przypadki wręcz zaostrzenia stanu),  to czy coś zostało zmienione we wzorze i sytuacji klinicznej? Zastosowano tzw. efekt klina ? zmieniono wartość ciśnienia wymazując wartość p i zmieniając wartość mianownika S. Wkrótce może się okazać, że pacjent za jakiś czas zjawi się z podobnym problemem w tej stopie lub drugiej, a dlaczego? Zmiana wartości ciśnienia poprzez rozbicie nadbudowanego przyczepu nie zmienia najważniejszej kwestii ? patologicznego ewersyjnego ustawienia kości piętowej. Organizm gdy otrząśnie się po szoku ponownie może zacząć odczytywać wzór fizyczny na zasadzie ? znowu źle mam ustawioną piętę, znowu jest za duże ciśnienie muszę je jakoś zmniejszyć. Czyż nie może ponownie rozpocząć się proces kalcyfikacji? Nie oznacza to, że fala uderzeniowa jest złym podejściem ? jednak sama w sobie niweluje SKUTEK a nie przyczynę powstałego procesu, jest owszem potrzebna ale w odpowiednim momencie planu terapeutycznego fizjoterapeuty.

Zatem, czy wspomniany wzór jest ważny, czy trzeba go tak analizować i głęboko wnikać w procesy biologiczne? Jeżeli chcemy leczyć ból pięty tylko na pięcie ? NIE, ale jeżeli chcemy leczyć człowieka jako cały organizm, który choruje na skutek, w tym przypadku entezopatii rozcięgna podeszwowego ? ZDECYDOWANIE TAK. Zmieniając ustawienie pięty nie spowodujmy od razu nagromadzenia się komórek kościogubnych by ,,strawiły? zwapnienie. Do tego potrzebna jest też fizykoterapia. Ale pamiętajmy, że ciśnienie to iloraz SIŁY względem PODŁOŻA. Zmieniliśmy ustawienie kości ale siła jest dalej ta sama, mięśnie pamiętają poprzednie, złe ustawienie i nawet jeżeli przyczepy zostały zreponowane, nie oznacza to, że problemu nie ma. Cała taśma mięśniowo- powięziowa tylna musi być podjęta leczeniu, potrzebny jest trening funkcjonalny i może wówczas leki przeciwbólowe/ przeciwzapalne? Nie trzeba być tutaj fizykiem by zrozumieć procesy biologiczne ? trzeba wnikliwie obserwować pacjenta i rozumieć zasady biomechaniki ? wtedy okaże się że jest to proste. Trudnością może paradoksalnie okazać się rzeczywistość ujmowania etezopatii (wszelakich) w ludzkim ciele. Jeżeli pacjentowi zostaje przedstawiona diagnoza zapalenia/ przeciążenia ścięgna, czy też w tym wypadku rozcięgna, to nie wnika się tak głęboko w ideę, przyczyny tego schorzenia tylko serwuje się jedynie, ja to nazywam KOREKTORY, które chwilowo zmieniają jedynie wspomnianą literę ,,p? oszukując wzór fizyczny. Organizm myśli, że jest wszystko w porządku. Ta metoda jednak nie oszuka procesów kompensacji, nie uchroni pacjenta przed nimi. Wytłumaczenie tego choremu, może i niektórym terapeutom/ lekarzom/ masażystom itp. staje się chyba w dzisiejszym świecie rzeczą najtrudniejszą. Procesy fizyczne w większości zostały poznane, człowiek cały czas jest poznawany, ale każdy z nas podlega tym samym prawom fizyki, biomechaniki i to trzeba uznać za jeden pewnik i od terapeuty JEDYNIE ( a może i AŻ) wymaga się zrozumienia tych mechanizmów.