Terapia manualna dzieci chorych neurologicznie

Wykorzystanie terapii manualnej u dzieci chorych neurologicznie to współcześnie coraz bardziej szerzący się trend w rehabilitacji pediatrycznej. Dawkowanie odpowiedniego, ukierunkowanego dotyku może skutecznie wspomagać cały proces rehabilitacji. Co więcej ? trend ten rozszerza się szeroko już w rehabilitacji neurologicznej dorosłych.

Kiedy zacząłem zajmować się terapią dzieci chorych na MPD ( mózgowe porażenie dziecięce), pracując szczególnie z problemem stopy końsko ? szpotawej zobaczyłem ogromny potencjał jaki drzemie w tych młodych organizmach, potrzebują jedynie odpowiedniego bodźca, który je pchnie do przodu. W 2009 roku van der Wal i współautorzy wykazali, że sama struktura powięzi posiada 7-10 krotnie większe unerwienie niż wrzecionko mięśniowe ( liczba receptorów). Co więcej w powięzi ,,zakotwiczone? są wszystkie typy receptorów, które posiadają jednej wspólny mianownik ? wszystkie są również mechanoreceptorami, czyli można na nie wpływać bodźcem mechanicznym.

Kiedy do gabinetu przychodzi dziecko chore neurologicznie, na skutek uszkodzenia centralnego układu nerwowego zaburzona jest nie tylko aferencja bodźców ale i eferencja. Mali pacjenci rzadko kiedy doświadczają dotyku innego niż terapeutyczny ? dotyku ukierunkowanego, spokojnego. Często proces terapii opiera się na stymulacji dziecka wykorzystując odruchy neurologiczne, bądź też poprzez pryzmat układu mięśniowego ? to nie jest oczywiście złe. A gdzie w tym wszystkim zapodziała się powięź?

Interocepcja

Wielokrotnie bywam pytany ? na czym bazuję lecząc dzieci ze schorzeniami neurologicznymi, jakie techniki wykorzystuję itp.? Odpowiedź jest prosta ? interocepcja. Odczucia opisywane jako: niepokój, depresja, przyjemność, ból, radość to według najnowszej wiedzy odczucia interoceptywne (Craig 2009). Interocepcja jest postrzegana i opisywana jako ocena fizjologicznej kondycji własnego ciała. Wykazano również, że wolne zakończenia nerwowe ? włókna o typie C zlokalizowane w powięzi są silnie związane ze szlakiem interocepcji. Szybkość przewodzenia tych włókien waha się od 0,5 ? 1,0 s opóźnienia od ich momentu stymulacji. Włókna te biegną do rdzenia kręgowego ? blaszki I a z tego obszaru dalej do drogi rdzeniowo ? wzgórzowo ? korowej i docierają do wzgórza, a następnie do wyspy ( zaliczanej do układu limbicznego). Craig udowodnił również, że przednia część wyspy pełni m.in. funkcję integracji odczuć subiektywnych , stanów emocjonalnych oraz świadomości własnego ciała.

Kiedy widzimy dziecko chore neurologicznie z patologią napięcia mięśniowego, na skutek złej organizacji bodźca, złej interpretacji dziecko nie postrzega bądź postrzega źle swoje ciało. Często w terapii pomocna jest metoda integracji sensorycznej (SI). Układ powięziowy dosłownie ,,szaleje? ? często są pobudzone wszystkie typy receptorów w powięzi, centralny układ nerwowy nie wie jak to interpretować. Dodatkowo pojawiają się negatywne emocje, u dzieci świadomych pojawia się apatia, wycofanie. Zdaję sobie sprawę, że nie jest to ,,norma?, którą można dopasować do każdego przypadku, jednak analizując małych pacjentów dotkniętych takimi schorzeniami, można znaleźć wspólne cechy. Skoro powięź posiada aż tyle interoceptorów, które wręcz bezpośrednio przewodzą impuls neurologiczny do centralnego układu nerwowego i limbicznego,dlaczego nie wykorzystać tego w terapii neurologicznej dzieci, tym bardziej że ilość zakończeń nerwowych, które zaliczane są do szlaku interocpecji przewyższa wielokrotnie ilość proprioreceptywnych zakończeń w stosunku 1 do 7. Robert Schleip wykazał również, że stymulacja interoceptorów prowadzi do większego uwodnienia macierzy na skutek wynaczynienia osocza. Wszystkie te opisywane reakcje są ściśle związane z pracą układu autonomicznego i reakcjami emocjonalnymi związanymi ze stymulacją wyspy.

Pamiętam przykład małego pacjenta, który w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego miał silnie przeprostowany kręgosłup i nie mógł stanąć na piętach ? typowy chód baletowy. Podczas terapii manualnej ukierunkowanej na powięź, w pierwszej kolejności czuł faktyczną niewygodę, lekki ból, potem senność, jak to określił ,,przyjemne łaskotanie? i ,,przyjemne mrówki? w całym ciele. Po chwili oczy się zaszkliły, nabrał kolorów na policzkach, dostał tak zwanej ,,gęsiej skórki?. To typowe zjawisko interocepcji. Na skutek wolnego, ukierunkowanego bodźca jego cały organizm zaczął pracować. Jama brzuszna to kolejne środowisko dosłownie usiane interoceptorami ( unerwienie autonomiczne splotem Auerbacha, splotem Meissnera), na którym podjąłem pracę.

Znajomość tych mechanizmów zdaje się być istotne w terapii neurologicznej. Dzieci często wykazują zdziwienie podczas terapii manualnej. Spokojny dotyk, praca na jamie brzusznej daje sygnał do OUN, nowy typ bodźca, którego wcześniej ich ciało nie doświadczyło. Wolny, spokojny bodziec a zarazem pewny to klucz do tego aby dotrzeć do organizmu dziecka i odpowiednio go stymulować. Mimo, że jest to bodziec subtelny organizm z tym w pierwszej chwili walczy, ciało dziecka pracuje, centralny układ nerwowy musi zmierzyć się z tym wyzwaniem. Nawet po takiej formie terapii dzieci czują pewne zmęczenie. Na przykładzie opisanego chłopczyka wystarczyło 6 jednostek terapeutycznych aby w diametralny sposób zmienił się jego chód ? dotknął piętami podłoża, przechylił się do przodu.

Aby ,,porozmawiać? w ten sposób z dzieckiem nie może być to monolog terapeuty i wymuszanie pewnych rzeczy. Ten swoisty dialog z tkanką połączony z emocjami, które wtedy się wyzwalają wręcz bombardują układ nerwowy informacjami. Kiedyś jeden bardzo doświadczony terapeuta i przyjaciel powiedział mi znaczące zdanie ? emocje stymulują i warunkują w nas i innych pewne zmiany, tam gdzie nie ma emocji nie ma też i zmian, ani chęci do podjęcia tych kroków. Terapia neurologiczna to ogromne wyzwanie nie tylko dla pacjenta, rodziny ? to wyzwanie dla całego zespołu terapeutycznego. Terapeuta powinien rozumieć te interakcje i sam powinien mieć świadomość własnego ciała i własnego dotyku ? bo ciało dziecka chorego neurologicznie choć może mieć spaczony/zaburzony zmysł dotyku, to ten subtelny, delikatny dotyk odczuje i odpowie ? a jeżeli będzie on niepewny, nienaturalny z pewnością organizm pacjenta nie podejmie współpracy.

Jednocześnie trzeba powiedzieć, że fizjoterapeuci i inni specjaliści pracujący w ten sposób de facto NIE LECZĄ, lecz towarzyszą organizmowi dziecka w leczeniu, stają się swoistymi akuszerami zdrowia. Położna nie rodzi lecz towarzyszy kobiecie podczas aktu porodu. Podobnie jest z nami ? towarzyszymy dziecku lecz to jego organizm ma podjąć tę walkę ? odpowiedni dotyk w połączeniu z terapią funkcjonalną poprzez pryzmat emocji jakie się wówczas wyzwalają i ostatecznie stymulacji powięziowej i interoceptorów stwarzają warunki do tego aby ta walka była ostatecznie wygrana.